意识状态：    □ 清醒   □ 昏迷   □ 其他                                

生命体征：T    ℃   P    次/分    R    次/分   BP      mmHg 

术前准备：    □ 完成   □未完成

腕  带：      □ 有     □ 无    手术部位标识：□ 有   □ 无     

药物过敏史：  □ 无     □ 有                                                    

术前用药：    □ 无     □ 有                                                      

术前留置：    □ 外周静脉  □中心静脉  □ 胃管   □ 尿管  

□ 造瘘      □ 其他                                     

受压部位皮肤：□ 完整      □ 破损                                  

入室携带：影像资料（CT片、MIR片、X光片） □有    □无

衣：□有  □无   裤：□有  □无      备注：                      

出室核对：影像资料（CT片、MIR片、X光片） □有    □无

衣：□有  □无   裤：□有  □无      备注：                      

术后管路：    □外周静脉       □中心静脉   □胃管  □尿管

              □其它引流管                                  

受压部位皮肤：□ 完整          □ 破损                                      

签    字 ：   接病人者：         病房护士（术前）：